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国家医保局召开年中座谈会，接续采购、直接结算、综合价值评估：产业规则正在重写
发布时间：
2025-08-27 11:17
要点速览：给决策层看的六条要点信息
付费方式进入“按病种付费3.0时代”，并明确用医保支付引导分级诊疗与提质增效，医院端的成本——收益核算将收紧。对进入住院路径的器械/耗材，真实临床价值成为硬指标。
医保综合价值评价体系将全周期评价医药产品（含器械）安全性、有效性、经济性、公平性、可及性、创新性，并作为上市、准入、调价的重要依据——产品价值变成了定价与准入的总闸门。
集采与价格治理常态化：启动第十一批国家组织药品集采；探索“协议期满后的全国统一接续采购”，并推动对集采企业的医保基金直接结算，缩短回款周期至30天内（平均）。器械与高值耗材需按同逻辑准备合规、交付与结算能力。
数智化医保进一步落地：统一编码、电子病历等作为支付“原始凭据和数字凭证”，并以医保数据支持疾病预测建模、药物（械）经济学与归因分析。没有数据能力的产品，将在准入与支付后管理中“说不清价值”。
“医保+商保”同步清分与目录衔接启动，商业健康险被鼓励覆盖基本目录外的合理费用，并将制定“商保创新药目录”。器械侧可借此探索自付段/增值服务与险企合作的组合支付场景。
长期护理保险、分娩镇痛与产前检查“服务包”等被明确推进，基层与居家社区照护的供给侧被点名。康复、老年照护、产科相关器械将迎来结构性需求与支付路径共振。
文件全文要点与对药械的结构性影响
上半年盘点：
集中整治基金使用突出问题，利用药品追溯码治理“回流药”，累计归集追溯码近600亿条——医保数智化与可追溯体系常态化、精细化。器械侧要对接UDI与医院端编码，确保票据——流向——临床使用闭环一致。
常态化价格风险处置、优化集采，编制10批医疗服务价格项目立项指南，内蒙古、四川等试点平稳完成首轮调价，形成“服务价格→耗材价格→支付方式”三角联动。
29省预付医保资金786亿元；全国超90%统筹地区实现即时结算；推动对集采企业直接结算，平均周期≤30天——产业现金流改善的制度基础已出现，企业要同步升级对账与风控。
个人账户跨省共济覆盖337个地区，2亿人次、共济金额261.73亿元；影像云索引1600万+条——跨机构共享将减少重复检查，倒逼影像/检验设备供应商从“单台销量”转向“效率与质控价值”。
生育保险参保2.53亿，1—6月待遇支出678.32亿元，18省将生育津贴直接发放，5省住院分娩政策范围内全额保障——围产期器械与镇痛相关耗材的“可及性+支付”在扩展。
下半年与中长期部署
推出按病种付费3.0分组方案；把协议结余“分配给守法守规的定点机构”——器械企业与医院的合作要从“进院”转为“共同提升路径价值与合规收益分配”。
落实《支持创新药高质量发展的若干措施》；开展医保目录调整与商保创新药目录；探索全国接续采购；推进对集采企业直接结算；健全全周期价格形成机制——器械创新同样要准备RWE、成本—效果与支付后管理方案。
稳步提高住院、门诊慢特病保障，鼓励商保覆盖基本目录外合理费用；年底前基本实现职工个账跨省共济——为“院外→院内→慢病管理→商保”一体化支付腾挪空间。
扩大“四不两直”飞行检查至各类基金使用主体全覆盖——渠道、学术推广、第三方服务的合规要过硬。
将灵活就业、农民工、新就业形态群体逐步纳入；探索产前检查“基本服务包”；分娩镇痛按程序纳入支付——母婴与麻醉相关器械迎来明确的支付抓手。
配置定点长护机构，鼓励基层提供长护服务，推动长期照护师培训与职业认定，促进居家、社区照护可及性——移动康复、监测、压疮预防、呼吸支持等场景将走向“标准化服务+支付”。
完善医保信息业务编码，电子病历等信息成为“原始凭据与数字凭证”——器械/耗材要保证与病案、收费、医保三账一致，提前梳理收费与编码映射。
医保从“被动支付”转向“主动赋能”，支持开展疾病预测建模、药物（械）经济学、疾病归因分析，带动AI健康管理与智慧养老等产业链——数据质量会决定产品价值“被看见”的程度。
以真实世界数据支持创新药械研发，建立综合价值评价体系，并将其用于上市、准入与价格调整——企业需要把“临床价值→经济价值→公平可及”做成一套可复用的“价值档案”。
渡康建议：药械企业的行动清单
建立RWE与卫生经济学能力：围绕核心适应症形成“价值档案”（临床终点、再入院率、并发症、护理时长、替代成本等），对应DRG/DIP 3.0分组与支付后管理要求。
对齐医保编码与院内三账：梳理产品——收费项目——医保编码——病案术语映射，准备电子病历/影像凭证留痕方案，适配“数字凭证”审计。
准备“接续采购+直接结算”能力：完善产能、交付与对账流程，优化发票与清分，争取把DSO压进30天通道。
参与“医保+商保”产品设计：与险企共建增值服务包（远程随访、质控平台、耗材打包），覆盖基本目录外的合理费用场景。
长护险与基层场景布局：在试点城市打造标准化照护路径与设备组合（脑神经康复/吞咽训练/压疮预防/居家康复），联动培训“长期照护师”、“远程康复指导”。
围产与镇痛赛道合规进入：围绕“产前检查服务包”“分娩镇痛入保”的路径，建立院内质控与成本—效果模型，优先切市占与服务能力强的地市。
合规与风控：按“四不两直”高压线自检渠道、学术、捐赠与第三方服务，建立“票、物、账、据”全链路可追溯。
用“结余分配”做联动销售：帮助定点机构在支付方式下实现节余并获得分配，用“临床改良+路径增效”取代单纯议价。
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