新闻中心
电话：【各区域联系方式点击 联系我们 】
400-862-0778
邮箱：dukon@dukon.cn
地址：渡康销售中心：石家庄高新区裕华东路455号润江总部国际大厦4层
渡康研发生产中心：石家庄高新区裕华东路455号润江总部国际11号楼4层5层6层
国家医保局最新发文，事关全国所有定点医疗机构，行业洗牌加速来临！
发布时间：
2025-06-27 16:18
随着定点医疗机构数量持续上升、医保基金使用压力加剧，如何在保障医保基金安全的同时提升医疗服务供给效率，成为医疗保障体系高质量发展的关键命题。近日，国家医保局印发了《进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（以下简称《通知》），从纳入定点、协议管理、退出等关键环节，严把入口关、规范过程管理、强化退出机制。针对医保定点资源配置不均衡、管理能力和手段相对滞后、协议管理不够规范等问题，进行了更细致的规定。本文渡康医疗将带您深入理解《通知》的核心内容与制度逻辑，特别是对医疗机构、产业链上下游企业及政策执行者所带来的系统性影响。
图源：国家医保局官网
监管基调再升级：从“入门管理”到“全周期治理”
《通知》对定点医疗机构管理体系进行了重塑式优化，覆盖准入、履约、退出、监管、惩戒五大维度，实现由“过程式管理”向“全周期闭环治理”的根本转型。具体而言：
（1）入口环节：明确资源配置需统筹考虑医保基金承受能力、群众医疗需求及区域医疗资源布局，打破以往“申请即纳入”的粗放做法，转向“总量调控+动态准入”；
（2）日常履约：推行医保服务协议标准化、费用审核智能化、支付方式多元化等制度设计，强化定点机构的精细化履约责任。
（3）退出机制：通过明确具体违规行为清单，将“抽象监管”转变为“可操作监管”，大幅提升违规成本。
图源：国家医保局官网公示文件
三大核心制度看点：对行业生态带来系统性重构
1️⃣严控入口：“政策辅导期”成医保准入“考察期”
对于新纳入的定点医疗机构，设立6个月政策辅导期，期间原则上不开通异地就医结算。若期间出现违规行为将被延长辅导期或直接解除协议。
解读：医保定点的“门槛”不再仅是申请材料是否齐全，而是管理能力与合规水平的实战检验。这一政策将有效遏制“骗保式挂靠”“批发式定点”的乱象。
2️⃣全面监管：“医保服务协议”成为核心抓手
根据《通知》，医保经办机构需参照新版《医保服务协议范本》，强化对定点机构的履约管理，包括费用上传全量审核、数据同质化管理、智能审核工具覆盖等。
解读：未来定点机构如无法提供结构化、全流程、可回溯的数据，将难以满足合规要求。而这也倒逼医疗机构进一步数字化转型。
3️⃣强化处罚：“退出机制”不再含糊其辞
《通知》列明多项直接解除医保协议的行为，例如挂证、虚假就医、伪造病历、删除监控数据、串供等，首次从“原则性条文”迈向“场景化规则”。
解读：这是医保监管史上少见的“处罚细则明文化”，旨在精准打击违规行为，让医保协议不再是“纸上约定”，而是“刚性约束”。
三大影响深远：定点医疗机构、医疗企业、地方医保部门如何应对？
✅对定点医疗机构：
“能进能出、优胜劣汰”的新生态正式建立。特别是中小非公立医疗机构，如未能及时提升数据质量、合规管理能力，将被逐步清理出局。
渡康建议：加快引入第三方合规服务商、建设数据上报与追溯能力、建立医保培训常态机制。
图源：国家医保局官网公示文件
✅对药械企业：
文件强调“医用耗材药品价格公开、应采尽采、追溯码结算、集中采购全覆盖”，意味着器械企业不能再依赖医院“关系链销售”，产品性价比和合规能力才是入院关键。
渡康建议：器械/药品企业应尽早将产品纳入集采体系，建立“追溯码”全流程支持能力，并重构与定点医疗机构的供应关系。
图源：国家医保局官网公示文件
✅对地方医保部门：
《通知》为地方医保部门划定“责权边界”，但也意味着更大的压力。不仅要精准配置定点资源，还需组织政策宣讲、政策辅导、实时稽查、跨部门协调等工作。
渡康建议：提升智能监管系统建设水平，尽早形成“数据上报—风险提示—追责闭环”的本地化治理模型。
医保监管迈入“深水区”：从管机构到管人、管行为
值得特别关注的是，《通知》首次提出：
医保支付资格“驾照式”管理机制：建立医保相关人员记分制，达到扣分阈值即暂停或终止资格。
强化“行刑行纪衔接”：医保违规问题将被实时移交卫生、公安、纪检监察部门，纳入联合惩戒体系。
结语：医保治理体系已重构，行业要从政策适应迈向主动转型
《通知》对定点医疗机构管理体系进行了重塑式优化，覆盖准入、履约、退出、监管、惩戒五大维度，实现由“过程式管理”向“全周期闭环治理”的根本转型。具体而言：《通知》的深意不仅在于严监管，更在于建立动态调整、数字驱动、可问责、可退出的新治理框架。对医疗机构而言，医保不再是资格门槛，而是合规能力与治理能力的系统竞争；对产业链企业来说，医保定点带来的红利，必须以真实服务能力和数据可溯能力为基础。面对这一轮医保治理逻辑的转变，所有医疗参与者都应尽早做好准备。因为，被动适应的时代已过，主动进化，方能穿越周期。
内容来源：国家医保局官网
经渡康医疗整理
版权归原作者所有
电话：400-862-0778
邮箱： dukon@dukon.cn
地址：渡康销售中心：石家庄高新区裕华东路455号润江总部国际大厦4层
渡康研发生产中心：石家庄高新区裕华东路455号润江总部国际
11号楼四层、五层、六层
